Consenso informato

COGNOME______________________________ NOME ____________________________ DATA DI NASCITA ___________________

LUOGO DI NASCITA _________________________________________ C.F. ______________________________________________

Dichiara

di essere stato/a ADEGUATAMENTE informato/a dal dottor Michele Moggio (Farmacista – Iscritto all’Ordine dei Farmacisti della Provincia di Trento nr. 1268) in qualità di professionista che opera nel settore della salute sull’opportunità di AVVALERSI delle seguenti ATTIVITA’:

– consulenze scientifiche in merito alle proprietà farmacologiche/tossicologiche di principi attivi medicinali e/o piante medicinali.*

– consulenze scientifiche in merito alle proprietà salutistiche/nutrizionali di alimenti e/o integratori alimentari.*

– consulenze cosmetiche ed analisi cosmetiche della pelle (es. Skin Standard+TEWL e/o Skin Professional, Skin 3d ecc.) eseguite al solo ed unico scopo di consigliare i migliori prodotti cosmetici adatti alle proprie esigenze.**

– consulenze in ambito tecnico e/o scientifico (es. tecnologia e legislazione farmaceutica, farmacologia, patologia clinica, cosmetologia, chimica degli alimenti, chimica clinica, tossicologia, farmacognosia, biochimica, botanica farmaceutica, etc.) in base alle differenti esigenze.*

L’analisi cosmetica della pelle può essere eseguita con l’ausilio di Soft Plus Callegari oppure di Cortex Dermalab Combo o di Visia. Tali strumenti non sono dispositivi medici e la consulenza non ha scopi diagnostici, clinici o medici bensì puramente cosmetici.

In particolare, le prestazioni sopra menzionate sono da intendersi quali ATTIVITÀ DI CONSULENZA LIBERO PROFESSIONALE SENZA VALORE DIAGNOSTICO, e non potranno mai sostituire trattamenti sanitari forniti da medici e/o visite specialistiche.

Qualsiasi documento rilasciato dal dott. Michele Moggio NON costituisce pertanto una prescrizione o una diagnosi medica ma solo l’annotazione di informazioni a beneficio del richiedente attinenti alle prestazioni di consulenza sopra menzionate e sono unicamente finalizzate ad agevolare la conoscenza scientifica.

Il Dott. Michele Moggio è esonerato da qualsiasi responsabilità ed indennizzo in merito all’uso delle informazioni che sono fornite al/alla cliente durante le prestazioni sopra menzionate.

Non è consentito al/alla cliente presentare documenti di tipo sanitario e/o socio-sanitario (es. referti, prescrizioni specialistiche, analisi, cartelle cliniche, lettere di dimissione, verbali di pronto soccorso, etc.) né tantomeno richiederne consulenze in merito.

Il/la cliente non deve mai smettere di assumere o variare la posologia (modo d’uso) dei medicinali e/o degli integratori alimentari che sono stati prescritti da medici e/o specialisti senza aver prima consultato il proprio medico e/o il proprio specialista.

Si rammenta inoltre al/alla cliente di consultare sempre il proprio medico e/o il proprio specialista prima di iniziare qualsiasi tipo di integrazione alimentare, soprattutto per le potenziali interazioni tra farmaci e integratori.

Si informa il/la destinatario/a dell’informazione che in caso di bisogno di ulteriori informazioni, può rivolgersi alla società Voxal Corporation S.r.l. contattando il seguente numero di telefono 0464 357879 oppure inviando una mail al seguente indirizzo info@voxalcorporation.com.

Voxal Corporation S.r.l. – Besagno (TN), Loc. Palt nr. 2

Firma Dott. Michele Moggio ___________________________________________________

Firma del/della cliente o di chi ne fa le veci ______________________________________